核保与理赔是在风险经营管理中两个不可缺少的重要环节。两者均是保障保险公司安全经营，维护广大客户公平合理的权益，防止逆选择等道德风险为目的，所不同的是核保主要是在承保之前所作的危险选择，而理赔工作则在保险事故发生之后。

理赔的基本知识

一 . 理赔概念

投保人购买人寿保险的目的就是为了在发生保险事故时能够得到经济补偿，因此保险事故发生以后，保险人应及时履行赔偿，给付保险金的责任，这一过程就是理赔的过程。

理赔与索赔是一个问题的两个方面，它们体现了保险的职能以及保险合同当事人双方的权利与义务。

索赔：是指被保险人（死亡保险为其受益人）在保险标的遭受损失后，按照保单有关条款的规定，向保险人请求赔偿损失的行为。它是被保险人实现其保障权益的具体体现

理赔：是指保险人在承保的保险事故发生后，被保险人或受益人提出索赔申请后，按照保单有关条款的规定，对事故的原因和损失情况进行调查确认并予以赔偿的行为。

理赔程序

•  人寿保险的理赔需要经过确定理赔责任、确定损失原因、勘查损失事实、赔偿给付等程序。

.一 . 确定理赔责任

1. 当保险人收到出险通知后，应当先来研究以下问题以便确

理赔责任：

（ 1 ）保单是否有效

（ 2 ）被保险人或受益人提供的单证是否齐全

（ 3 ）损失是否由所承保的风险所引起

（ 4 ）保险事故发生的地点，是否在承保范围之内

（ 5 ）保险事故发生的结果，是否构成要求赔偿的条件

（ 6 ）请求赔偿的人，是否有权提出赔偿要求

2. 人身保险索赔中，保险人除了需要考虑上述问题外，还要特别调查清楚以下问题，以确定是否给付保险金。

(1) 索赔申请是否有欺诈或误告；

(2) 死亡的原因是什么，实属正常死亡，还是

自杀，或是意外事故 ;

(3) 被保险人的年龄或性别是否有误；

(4) 如果被保险人失踪，能否确定失踪地点；

(5) 领取死亡保险金的受益人是否为指定受益人；

(6) 索赔人的伤残程度是否切实符合保险合同的

规定；

(7) 医疗机构是否提供了超额费用帐单；

(8) 伤残开始的确切日期

二 . 确定损失原因

在保险事故中造成损失的原因有时是多方面的，保险理赔中所遵循的基本原则称作近因原则。

三 . 勘查损失事实

1. 确定损失状况

2. 认定求偿权利

3. 确定损失金额

四 . 赔偿给付

保险事故发生后，经调查属实并确定赔偿额后，保险人应尽快给付。如果保险合同规定有期限的，保险人应在约定期限内给付，如果没有约定期限，也应尽快给付。

保险与理赔的关系

一 . 核保能够促进理赔工作的顺利进行

1. 降低理赔率：良好的核保可以降低理赔率，其中包括正常理赔核不良理赔两个方 面，使总理赔率维持在预定范围。

2. 提高理赔的工作效率：有效的核保可以为理赔调查提供线索；可以节省理赔调查时间。

二 . 理赔是对核保效果的检验

核保是对危险的选择，被保险人群体经过核保人员选择后其收到的效果如何呢？选择效果的最直接体现即是通过理赔所体现。

理赔后的核保

•  概念：理赔后的核保是指对既往曾发生过保险事故经过理赔后的被保险人再重新投保新保件的核保，包括拒赔后对原有保单的重新核保。

在这种情况下，在理赔调查过程中发现的问题即提供的线索和保险金给付情况等资料，都为新一轮核保提供了极具价值的资料，对此类投保在核保时查阅其理赔纪录是非常重要的，它可能对核保意见有决定性影响。

结语

核保与理赔是寿险公司风险控制的两大重要环节，它们之间的相互支持、相互促进，必将对广大保户的合法利益的充分体现、保险公司的稳健经营及寿险事业的蓬勃发展做出积极贡献。