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第五章 核保的结论
核保的意义
定义:核保是一个审核决定的过程,即根据投保申请书 、 业务人员报告书 、 体检报告书 、生存调查所提 供的有关投保人、被保险人的信息资料,由核保人员进行综合分析,运用数理查定法,对被保险人的 危险加以量化,依其危险程度,做出是否承保以及以何种条件承保的决定,这种决定就是核保结论( Underwriting Conclusion)。

核保结论的分类

核保结论将申请参加的被保险人分成两类
一类:可保体( Insurable Case), 是指保险公司可接受的危险体。可保体又分为标准体( Standard Case)和次标准体( Substandard Case)。
另一类:非保体( Uninsurable Case), 是指危险 过大或危险程度难以确定而不能被保险公司所 接纳的被保险人群体。

核保结论

一 . 标准体 1. 概念:标准题是以标准费率承保的被保险人标题的总称。
2. 标准体的范围 a. 标准体的范围因寿险公司实力 、在市场所占的份额及经营策略的不同而有所差异。 b. 标准体的死亡范围还可根据不同的保险种类进行调整信用。

二 . 次标准体
1. 定义:是指其死亡率相对于标准体死亡率而超出一定比率以上的投保体总称,是指危险程度较高不能按标准费率承保,但可用附加条件来承保者。

2. 额外危险与额外死亡率额外危险:次标准危险与标准危险之间的差距 . 额外死亡率:次标准体与标准体之间死亡率的差额。

3. 次标准体的核保分数评分系统由于我国人寿保险发展的历史较短,缺乏足够精确的统计资料,故目前大多采用瑞士 、德国 、美国的核保手册。但在实际操作中必须结合国情具体问题具体分析,以求更适合我国寿险市场的发展核保人员依据核保手册一一对应评点,得出综合评点数,在依据换算可得出额外保险费率。
实例

实例一

点数个人背景:女性 26 岁,已 0 6 年前阑尾切除术 0 家族史:父 60 岁健康 0 母 55 岁健康 0 体检结果:身高 158cm 体重 51kg 0 血压 110/70mmHg 0 心率 86 次 / 分 率齐 0 心电图 胸透未检异常 0 职业:文秘 0 嗜好:不吸烟 不喝酒 0

* 次例为一典型的标准体。年轻女性,身体健康,普同职业,无不良嗜好,总点数为 0 ,即总额外死亡率为 0% ,此被保险人的预期死亡率为 100% ,因此以标准费率承保。

实例二

点数个人背景:男性 45 岁 已婚 0 既往无病史 0 家族史:父母均健在 0 体检结果:身高 170CM 体重 65KG 0 胸围: 105CM 腹围 94CM 0 血压: 145/90mmHg 30

体检结果:心率 78 次 / 分 率齐 点数心电图 胸透未见异常 -5 尿常规:未见异常 -5 眼底视网膜未见异常 -5 职业:教师 0 嗜好:不饮酒偶吸烟 0 总计点数: 15 实例 2 为一中年男性,血压偏高,无既往病史,父母体健,体 检除血压偏高 145/90mmHg 外余均正常。由于心电图 、 胸透 、 尿液 、 眼底检查 均正常,故在加 30 点的基础上可相应减到 15 点, 即额外死亡率为 15% ,此被保险人的预期死亡率为 115% ,超过标准死亡率的幅度为 15% ,依加费等级表计算可划为标准体范 围,仍可按标准费率承保。

实例三

点数个人背景:男性 48 岁,已婚 既往无病史 0 家族史:父 58 岁死于心梗 0 母 76 岁健在体检结果:身高 178cm 体重 101kg +30 胸围 102cm 腹围 98cm 0 血压 168/100mmHg +110 心率 90 次 / 分,率齐 0 2/6-3/6 级收缩期杂音 0 尿常规:蛋白 + +50 心电图: T 波倒置 深度 ?3MM +100 胸透:双肺纹理增多 +50 职业:经理 0 嗜好:吸烟 25 支 / 日 +25 总计点数 : 390

实例 3 为一次标准体,综合分析其核保资料,发现被保险人唯一肥胖的中年人,乌既往病史。但体检时 发现高血压,心脏杂音,心电图异常,有间歇蛋白尿。以上资料表明被保险人高血压性心脏病,心肌 供血不足,肾脏可能也受到血压及血管硬化的影响,吸烟史还可使其血管病症恶化,总的来说,此人 的寿命会受到一定影响,患病率很高,且额外死亡率数值已接近拒保边缘。

4. 次标准体的承保方式
(1) 额外保费:对于健康有缺陷或从事危险 职业的次标准体,可以用收取增加报废 的办法加以承保。 (2) 附加特别约定或批注:是对某一危险加 以限制而不附加其他承保条件的方法。 (3) 消减保险金法:适用于递减性危险或一 时性危险。 (4) 保险期限缩短法:适用于递增性危险。
三.非保体
非保体是指此次投保不能被保险公司接受的被保险 人群体的总称 1. 拒保是指被保险人的预期死亡率严重超过了通常 可以接受的范围,其危险程度严重超过了可以 采用附加条件承保的次标准体的危险程度。在健康方面,较常见的拒保疾病如下:
* 恶性肿瘤:如各种中晚期癌症 * 神经精神疾病:如精神分裂,癫痫,智利障碍

* 中 、重度心脏病:包括严重的冠心病,不稳定心绞痛, 心肌梗塞,严重风心病,严重高心病,严重肺心病, 严重先心病等。 * 脑血管病:如脑出血、脑梗塞、脑栓塞、严重的蛛网 膜下腔出血。 * 肝硬化、慢性活动型肝炎 * 各种严重糖尿病 * 慢性肾炎、慢性肾衰 * 活动型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核 * 严重内分泌疾病 * 血液病:如急慢性再障、晚期多发性骨髓瘤 * 严重残疾:如双目失明等

* 此外对于有投保动机不纯,存在明显逆选择倾 向等道德风险的投保者;社会背景复杂的投保 者;职业危险过高如特技演员 、试飞员等被保 险人,通常都采用拒保的方式。 2. 延期当被保险人的危险程度不明确或不确定,无法 进行准确合理的风险评估时,核保人员常采用 暂时不与承保即延期处理的方式,通常包括以 下几种情况

* 被保险人的预期死亡率较高,但对其死亡率的确切评 定极为困难。如乳腺癌切除术后。 * 因可能获得的被保险人个人资料很少,且需要很对时 间及费用才有可能获得足够的核保资料方能确定者, 短期内对其死亡率难于评定。 * 暂时性疾病,短期内有非常不确定的高死亡率变化者。 * 近期无法判断其预后归属的病症。对于延期承保的投保申请,可在达延期时限后或资料依据齐备能提供核保人员正确评估被保险人凤险时重新投保。
总结
核保结论是对于一份投保申请所作出的最终承保决定,核保结论一经确定保险双方同意后就意味着合同 成立,保险公司与投保者就此结论开始执行各自的权利与义务,故核保人员在做核保结论时一定不可 草率行事,一定要本着对公司及投保客户负责的态度,尽可能做出准确的核保决定,最大限度的达到 危险选择控制风险的目的。
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