第三章 核保的过程
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概述 :
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| 核保是保险人对被保险人的危险选择,选择的结果直接影响经营的安全性。广义上的核保贯穿投保的全过程并持续到承保后。这一危险选择的过程包括:销售人员在展业中的第一选择;体检医师对被保险人进行身体健康检查的第二选择;调查人员在承保前所作的生存调查及核 保人员的审核查定工作称为第三选择;承保之后的调查为第四选择。 |
一 . 营销人员的核保 |
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1. 营销人核保的意义 营销人员在展业过程中做为第一危险选择,与客户接触最为直接 、最为密切,故对投保者的动机 、 保险需求 、职业 、收入 、嗜好 、家族情况 、生活环境及方式 、既往病史 、现病症等重要信息了解最清楚。因此如果营销员具有高度的责任心,良好的职业素养,尽可能搜集投 保者的资料,那么第一位危险选择即可达到良好的效果。
在免体检件中营销人员几乎代表了核保的全过程,第一危险选择就显得愈加重要。在体检件中,营销人员高质量的核保为公司核保人员提供了可靠有效的信息及资料,为最终做出准确核保结论奠定了良好基础。
2 . 营销人员核保过程
一般是通过面晤、观察、询问来完成,营销人员要如实反映投保者的重要投保信息,完成业务员报告书,从而为核保提供有价值的资料。
3. 营销人员核保的主要要点
第一危险选择是保险公司核保的基础,为了达到选择的目的,提高核保效率,一定要注意以下事项:(1)避免道德风险 (2)健康核保 (3)填写投保申请书 (4)业务员报告书要准确及时
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| 二 . 体检医师核保 |
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由保险公司体检医师运用医学知识及技术并结合保险知识对被保险人进行的危险选择称为第二危险选择,这一环节实际上是对被保险人的健康危险进行评估、筛选、分类,为确定被保险人死亡率提供最有价值的资料及意见。这一选择也可称为医学选择。
1.保险体检医师与临床医师的异同
(1).面对人群不同 (2).目的不同 (3).判断结果不同
2.体检医师的工作内容
(1).听取报告 (2).体格检查 (3).完成体检报告
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三 . 核保人员的审查与核保 |
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寿险公司的专职核保人员依据投保申请,业务员报告书,体检报告书及各种告知、声明书及调查报告书,决定是否承保及确立承保条件的过程,称为第三危险选择。
1.核保人员的基本职责 控制经过选择的被保险人集团的实际死亡率在精算部门所预测的预定死亡率安全范围之内,选择符合保险公司预定死亡率的优良保件,排除危险性高的不良保件,使理赔件数和理赔金额不超过预定范围,确保保险公司的稳健经营。
2. 核保部门的工作程序
(1).初步审核
A.投保单填写是否详实、准确、完整,职业栏填写须具体,健康告知部分须如实填写,尽可能详细、准确。特别须注意投保人即被保险人亲笔签名。
B.了解投保者基本情况 --- 包括被保险人年龄、性别、职业、体格、家族史、既往病史、现病史、生活习惯及嗜好,投保人、被保险人及受益人之间的受益关系。
C.索取投保者有关保险资料
D.保险金额是否过高
(2).收集投保者进一步详细完备的资料 如:体检资料;调阅医院有关病历报告;要求被保险人填写疾病问卷或补充告知声明书。
(3).综合分析、查定核保手册 投保资料收集齐备后,对影响被保险人死亡率的不利因素进行综合分析,依据核保手册,查定出被保险人的额外死亡率,并以此确定被保险人所处的危险等级,决定承保条件。
(4).确定承保条件 核保人员确定了被保险人的额外死亡率,并将其规划不同风险等级。依次将别保险人集团划分为标准体、次标准体、非保体。核保人员要言行一致,实事求是,以维护对全体被保险人公平的原则。
(5).越权上报审批 通常寿险公司核保员做出决定的范围是有限的,亦称之为核保权限。当保险金额超过一定额度时,须由保险公司专门设置的核保委员会做出承保决定。
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四 . 生存调查 |
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定义:是指保险公司为了了解被保险人可否承保,以何种条件承保或为排除有道德风险及逆选择的投保者加入被保险人集团,而对生存中的被保险人实施的调查。(它实际是第三选 择的一部分)
1. 生存调查的必要性 生存调查是危险选择的重要步骤,其目的仍在于维持保险的公平原则,维护保险经营的安全性。某些危险仅仅通过营销人员与投保者的接触及体检医师的有限的投保体检无从发现。因此生存调查是很重要的,特别是对高额保件极有疑问的保件,生存调查的好坏对危险选择的效果有相当重要的意义。
2. 生存调查的种类 生存调查根据进行的时期不同分为承保前的生存调查即事前选择和承保后的生存调查即事后选择两种。 A. 事前调查:最理想,但时间长、费用高,通常对高保额及江康及非健康因素有疑点的投保申请进行事前调查。 B. 事后调查:保险合同成立后进行的调查,排除已承保的不良保件,并作相应处理。
3. 生存调查的方法 根据被调查者的具体情况,分别采用直接调查法、间接调查法或两种方法结合使用 A. 直接调查法调查人员直接面晤投保人或别保险人,了解情况,判断其保障是否合理,投保是否符合条件。优点:省时、省力、直接。
B. 间接调查法调查人员通过与生活在投保人、被保险人周围或与之有来往的人们接触交谈,从侧面了解投保者的身体 、 职业、收入道德品行等情况。优点:更为客观有效。缺点:耗时、费力、成本较高。
4. 生存调查对核保结论的影响 生存调查对危险选择起到了监督作用,当生存调查结果与其他环节有不同时,须慎重予以核实,找出错误原因并给与相应处理。
事前选择发现的问题,核实后应及时纠正补充并做出相应处理。
保险合同成立后生存调查发现的问题,若为投保人或被保险人故意行为或重大过失给核保评估造成重大影响,则解除保险合同;若为业务员、体检医生、核保员的过错,通常不能解除合同,可要求投保、被保险人重填投保单重新体检后重新进行核保,做出正确核保结论。
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